10月19日，从山西省人民政府了解到，曾引发较大关注的山西晋城鑫环球铸造有限公司2·23轰燃事故调查报告已于近日公布。

  据悉，2月23日，晋城市鑫环球铸造有限公司在春节停产维修冲天炉炉衬时发生一起火灾（轰燃）事故，造成3人死亡，直接经济损失600余万元。

  事故发生后，鑫环球公司未按规定向属地政府和城区有关部门报告。经媒体曝光和群众举报后，事发企业在瞒报31天后，直至3月26日，才分别向南村镇人民政府、城区应急管理局、城区工业和信息化局报告：“2月23日鑫环球公司外包队私自打炉料时，工人抽烟发生燃爆，死亡3人，认为不属于生产安全事故，因此，未予报告”。

  经查证初步认定：鑫环球公司2月23日发生3人死亡事件为一起生产安全事故，且瞒报情节属实。2021年4月1日晋城市应急局就核查结果上报省应急管理厅和晋城市市委、市人民政府。

  鑫环球企业成立于2007年，法定代表人余某某，公司类型为有限责任公司。事故发生后， 鑫环球公司主要负责人违法责任意识淡漠，铤而走险、心存侥幸、以身试法，隐瞒事故不按规定上报监管部门，性质恶劣，社会影响极坏。山西省领导作出批示：“严肃处理”。

  据记者调查，这并非是鑫环球公司第一次出现致死事故。早在2017年6月12日，该公司在中频炉工段吊运铁水包过程中曾发生一起双板钩单侧脱落，致铁水包倾翻，铁水泼落造成一人死亡的起重伤害事故，直接经济损失180万元。

  另外，该公司还因“未严格执行重污染天气橙色预警Ⅱ级响应措施”、“年产50万件胶圈项目在未办理环评手续的情况下，擅自开始建设”等原因，多次被地方环保部门行政处罚。

  2月23日16时30分许，事故发生。17时许，119消防救援人员和120急救人员（120电线人员拨打的）先后抵达鑫环球公司，在铸管车间冲天炉工段门外，消防救援人员和急救人员见到了报警人申某某。120急救人员询问申某某后，得知伤员已送走，便先行离开了现场。

  17时20分许，消防救援人员再次向申某某询问着火的确切部位和人员被困情况。申某某称火已被扑灭，受伤人员已送医院救治。

  17时27分许，消防救援人员撤离现场。而后，王某某、马某某和韩某某返回冲天炉对事故现场及遇难人员做处理，经过大约两个半小时，冲天炉炉底残铁口被打开，韩某某钻进炉内，马某某在冲天炉残铁口外接应，由于炉内空间狭窄，直至当晚22时许，三名遇难人员才被移出炉外。

  调查组认为，该事故的直接原因为作业人员违规将氧气通入冲天炉内，致使冲天炉内部形成富氧环境，作业人员使用打火机产生明火导致炉内发生轰燃。

  间接原因包括鑫环球公司冲天炉A班班长韩某某违规将氧枪插入冲天炉内并打开阀门，向炉内送氧，以改善通风环境；鑫环球公司未按规定对实施有限空间作业的马某某等3人进行安全教育培训；作业现场安全管理，特别是检维修环节的作业和有限空间作业管理极其混乱等。

  调查组认定：晋城市鑫环球铸造有限公司“2•23”火灾（轰燃）事故是一起较大生产安全责任瞒报事故。

  余某某， 1983年11月出生，鑫环球公司法定代表人兼董事长。安全生产主体责任不落实，安全教育培训和安全管理不到位，在事故发生后，未履行报告职责，个人擅自决定不报事故情况，对事故发生负有主要领导责任；对瞒报负有直接责任。（已采取强制措施），建议追究其刑事责任。自刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

  王某某，鑫环球公司生产经理。对事故发生负有直接责任；且在事故发生后对消防人员隐瞒火灾真实发生地点，对瞒报事故负有重要责任（已采取强制措施）。建议追究其刑事责任。

  申某某，鑫环球公司安环部经理。事故发生后，明知余某某未履行报告职责，隐瞒事故，在余某某安排其将119和120人员打发走后，有权拒绝余某某的违章指挥，但其听任余某某的安排，热情参加隐瞒事故，明知冲天炉底发生了火情，其虚构事故真相说冲天炉顶发生火灾，并带领消防急救人员偏离事故现场到炉顶检查，且对消防急救人员隐瞒事故受伤人员。在医护人员到达事故现场后，其对医护人员隐瞒事故受伤人员，在未经医护人员确定3名检修工是否遇难的前提下，隐瞒事故真相，致使消防急救人员和医护人员未对3名检修工进行及时施救。对事故发生负有直接责任；对瞒报事故负有重要责任（已采取强制措施）。建议追究其刑事责任。

  马某某，鑫环球公司铸管车间A班主任，是车间安全生产第一责任人。建议追究其刑事责任。

  市应急管理局针对秋冬季企业有限空间作业活动频繁的实际，自9月中旬开始至年底，加强有限空间作业安全监管，确保危险作业安全。

  一是及时向企业传达了今年以来全国有限空间典型事故和有关要求，结合实际制定应对措施，指导企业深刻汲取事故教训，并举一反三，强化现场作业管控，全面落实有限空间作业防范措施。二是成立检查组深入到皮革、造酒、水泥等重点企业组织专项检查，督促企业严格落实有限空间作业审批制度和“先通风、再检测、后作业”安全操作规程，在安全的基础上开展作业。截至目前，共检查9户企业。三是对实施有限空间作业外包的重点企业，要求企业告知属地应急管理部门，切实落实作业单位和人员安全生产条件，预防事故。四是督促企业加强员工安全培训，让一线职工知晓有限空间中毒、窒息等安全风险，正确佩戴和携带防护和应急装备器材，并做到一旦遇到险情，科学处置，严禁盲目施救。

  有限空间是指封闭或部分封闭、进出口受限但人能进入，未被设计为固定工作场所，通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的空间。有限空间一般具备以下特点：

  （1）空间有限，与外界相对隔离。有限空间是一个有形的，与外界相对隔离的空间。有限空间既可以是全部封闭的，如各种检查井、反应釜，也可以是部分封闭的，如敞口的污水处理池等（图 1-1）。

  （2）进出口受限或进出不便，但人员能够进入开展有关工作。有限空间限于本身的体积、形状和构造，进出口一般与常规的人员进出通道不同，大多较为狭小，如直径80 cm 的井口或直径 60 cm 的人孔；或进出口的设置不便于人员进出，如各种敞口池。虽然进出口受限或进出不便，但人员能进入其中开展工作。如果开口尺寸或空间体积不足以让人进入，则不属于有限空间，如仅设有观察孔的储罐、安装在墙上的配电箱等（图 1-2）。

  （3）未按固定工作场所设计，人员只是在必要时进入有限空间进行临时性工作。（图1-3）有限空间在设计上未按照固定工作场所的相应标准和规范，考虑采光、照明、通风和新风量等要求，建成后内部的气体环境不能确保符合安全要求，人员只是在必要时进入进行临时性工作。

  （4）通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足。有限空间因封闭或部分封闭、进出口受限且未按固定工作场所设计，内部通风不良，易引起有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足，产生中毒、燃爆和缺氧风险。

  有限空间作业存在的主要安全风险包括中毒、缺氧窒息、燃爆以及淹溺、高处坠落、触电、物体打击、机械伤害、灼烫、坍塌、掩埋、高温高湿等。在某些环境下，上述风险可能共存，并具有隐蔽性和突发性。

  有限空间内存在或积聚有毒气体，作业人员吸入后会引起化学性中毒，甚至死亡。有限空间中有毒气体可能的来源包括：有限空间内存储的有毒物质的挥发，有机物分解产生的有毒气体，进行焊接、涂装等作业时产生的有毒气体，相连或相近设备、管道中有毒物质的泄漏等，如图 2-1 所示。有毒气体主要是通过呼吸道进入人体，再经血液循环，对人体的呼吸、神经、血液等系统及肝脏、肺、肾脏等脏器造成严重损伤。

  引发有限空间作业中毒风险的典型物质有：硫化氢、一氧化碳、苯和苯系物、氰化氢、磷化氢等。

  有限空间内缺氧主要有两种情形：一是由于生物的呼吸作用或物质的氧化作用，有限空间内的氧气被消耗导致缺氧；二是有限空间内存在二氧化碳、甲烷、氮气、氩气、水蒸气和六氟化硫等单纯性窒息气体，排挤氧空间，使空气中氧含量降低，造成缺氧。引发有限空间作业缺氧风险的典型物质有二氧化碳、甲烷、氮气、氩气等。

  有限空间中积聚的易燃易爆物质与空气混合形成爆炸性混合物，若混合物浓度达到其爆炸极限，遇明火、化学反应放热、撞击或摩擦火花、电气火花、静电火花等点火源时，就会发生燃爆事故。有限空间作业中常见的易燃易爆物质有甲烷、氢气等可燃性气体以及铝粉、玉米淀粉、煤粉等可燃性粉尘。